Pilule du lendemain : deux poids, deux mesures
Les pilules du lendemain sont désormais des génériques. Une contraception d’urgence mieux accessible, c’est bien, mais alerter les femmes sur une potentielle baisse d’efficacité liée à leur poids, ce serait encore mieux.
Delphine Bauer @dbyoupress et Céline Linguagrossa Illustration © Élisa Denève @Asile.illu
Quand Corps Cools, graphiste et fat activiste, tombe enceinte trois fois de suite malgré la prise d’une contraception d’urgence, elle s’interroge sérieusement : malchance ? Fertilité exceptionnelle ? Alors qu’elle visionne la série américaine Shrill, dont la truculente héroïne, Annie, est corpulente, elle tombe des nues : dans l’une des scènes, Annie apprend par sa pharmacienne que la pilule du lendemain ne fonctionne pas bien sur les femmes de plus de 75 kg. La voilà, la vraie raison de ces trois grossesses non désirées ?
Pour tenter de comprendre, Corps Cools épluche les études cliniques disponibles : elles prennent des pincettes pour évoquer une baisse d’efficacité du Norlevo (l’une des deux pilules du lendemain disponibles sur le marché) au-delà d’un certain poids, mais les doutes existent bel et bien. La jeune femme est abasourdie : « Mon gynéco ne m’a jamais dit que la contraception d’urgence pouvait être inefficace sur moi. Même mes amis médecins – et j’en ai beaucoup – n’étaient pas au courant. Les seuls à être vraiment formés, ce sont les gynécologues médicaux » [ceux que l’on consulte dans le cadre d’un suivi régulier et non ceux qui pratiquent la chirurgie, ndlr]. Souvent perçue comme la réponse universelle en cas d’urgence, la pilule du lendemain voit donc sérieusement remis en question le mythe d’une efficacité uniforme chez toutes les femmes.
Une information pourtant disponible
Les deux pilules du lendemain en vente actuellement ont été mises sur le marché par le laboratoire français HRA : le Norlevo en 1999 (molécule : lévo-norgestrel), et EllaOne en 2009 (molécule : ulipristal). EllaOne apparaît alors comme une nette amélioration par rapport à Norlevo, car elle peut être prise jusqu’à cinq jours après un rapport à risques, contre trois jours pour le Norlevo. Mais peu après le lancement de cette deuxième molécule, le laboratoire HRA prend connaissance de grossesses non désirées chez les femmes qui ingèrent ces pilules. Se trouvant dans l’obligation légale d’en rechercher les causes, le laboratoire mène une étude en 2011 qui confirme une baisse d’efficacité des deux molécules en lien avec l’IMC. À la lumière de ces résultats, l’Agence européenne du médicament (EMA) réévalue l’efficacité des contraceptifs d’urgence et demande en conséquence la modification de leur Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP)1 européen : depuis 2014, la notice de Norlevo mentionne ainsi une étude de pharmacocinétique [devenir d’un médicament dans l’organisme, ndlr] qui a montré des concentrations de la molécule « diminuées chez les femmes dont l’IMC est supérieur à 30 en comparaison avec les femmes avec un IMC normal » (voir « Pour aller plus loin »).
Qu’en est-il d’EllaOne, plus récemment mise sur le marché, efficace plus longtemps ? Elle est plus fiable pour toutes les femmes, explique Christian Jamin, gynécologue, qui a mis au point un algorithme de calcul d’efficacité des deux médicaments pour l’étude menée par HRA. Il confirme en effet qu’absor- bée moins de 24h après un rapport à risque, EllaOne réduirait à 0,9 %, le risque de grossesse des femmes à l’IMC élevé contre 2,5 % pour Norlevo. Une amélioration pourtant jugée insuffisante par les autorités européennes, qui ont révisé son RCP en même temps que celui du Norlevo, en 2014 : la notice alerte sur « une tendance possible à une réduction de [son] efficacité contraceptive […] pour les corps aux forts IMC ». Car pour les deux molécules, c’est à cause du volume de distribution des pilules chez les femmes aux IMC élevés que la quantité de produit dans leur corps serait amoindrie, et par là, leur efficacité altérée.
À quel saint se vouer ?
Si ces chiffres donnent l’alerte, les autorités compétentes n’ont pourtant pas toutes le même positionnement sur le sujet : on le constate notamment en confrontant recommandations européennes et nationales. Au niveau européen, le RCP de chacune des pilules se veut prudent et souligne que les données cliniques de référence demeurent limitées. L’EMA conclut d’ailleurs que la balance bénéfice/risque des deux molécules reste positive – un avis suivi par la Commission européenne elle-même. En France, l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé) adopte une position plus tranchée : « L’évaluation européenne a conclu que l’efficacité contraceptive du Norlevo était réduite chez les femmes dont le poids était supérieur ou égal à 75 kg et [qu’il] n’était plus efficace chez les femmes dont le poids était supérieur à 80 kg. Cette mise en garde a par la suite été mentionnée dans le RCP français de la spécialité Norlevo. », lit-on sur son site. Pour EllaOne, l’ANSM se montre plus prudente : les données qui suggèrent une baisse de l’efficacité contraceptive en fonction du poids sont trop limitées pour être conclusives, indique-t-elle. C’est bien sur les deux molécules, en revanche, que le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) alerte à son tour en 2018, s’appuyant cette fois sur les IMC pour indiquer les seuils de baisse d’efficacité. L’année suivante, l’ONG internationale Cochrane publie une nouvelle synthèse de la littérature scientifique. À sa lecture, les espoirs de clarification sont rapidement déçus : cinq ans après la révision des notices des médicaments, on y retrouve les mêmes doutes sur l’efficacité des molécules chez les femmes à l’IMC élevé, et la même réserve quant au peu d’études cliniques de référence.
Outre les divergences de positions des autorités de santé, les systèmes de référence – chiffre absolu du poids ou IMC – varient d’une institution à l’autre, complexifiant encore la lecture de ces données. Il y a donc de quoi se perdre, plus encore lorsque l’on se trouve dans l’urgence d’opter pour l’une ou l’autre des deux pilules, ou simplement, pour les professionnels, de la recommander. À quand une réponse nette qui permettrait aux femmes comme aux professions de santé d’y voir plus clair ?
Pas de réponses sans recherche
Il est probable que la question reste ouverte, et ce pour plusieurs raisons. Tout d’abord, explique Christian Jamin, à cause de la quasi absence de données concernant les femmes de plus de 90 kg. Bruno Toussaint, directeur éditorial de Prescrire, revue de pharmacologie indépendante, le confirme : « Il n’y a pas d’essais cliniques comparatifs menés spécifiquement chez des femmes dont l’IMC est supérieur à 30. Bien sûr, des femmes obèses peuvent être incluses dans les essais cliniques, mais elles sont minoritaires. Du point de vue statistique, les analyses qui en découlent sont de faible niveau de preuve ». Autre point d’achoppement : « Le principal, voire l’essentiel des évaluations cliniques des médicaments (efficacité comme effets indésirables) est financé par l’industrie pharmaceutique car les pouvoirs publics en font très peu. Cette recherche est conditionnée par la perspective d’un retour sur investissement », poursuit Bruno Toussaint. En clair, aux laboratoires de décider où investir leur argent, et c’est là encore que le bât blesse concernant les pilules du lendemain : toutes deux sont désormais des génériques, c’est-à-dire que leur formule est tombée dans le domaine public – pour Norlevo depuis plusieurs années, pour EllaOne au 1er janvier 2021. HRA n’a donc plus aucune raison de poursuivre des recherches.
Dans ce contexte, peut-on imaginer que d’autres études sur ces molécules viennent enfin éclairer le sujet ? Possible, mais peu probable : la seule piste envisageable serait celle d’une recherche initiée à titre personnel, par un médecin ou un étudiant en médecine, dans le cadre d’une thèse par exemple. En attendant d’hypothétiques nouvelles données sur Norlevo et EllaOne, une seule voie possible : mieux informer les femmes.
Un défaut de communication seul en cause ?
L’information sur des questions de santé publique ne manque pas en France, comme en témoignent les nombreuses campagnes pour le préservatif ou le dépistage des cancers. Alors comment expliquer que les femmes soient si mal informées au sujet des pilules du lendemain ? Corps Cools pointe du doigt la grossophobie qui, selon elle, a largement cours dans le monde de la santé : « énormément de personnes grosses sont en rupture médicale, mal suivies et parfois désertent les espaces de soins », à cause des propos violents qui leur sont tenus, des jugements sur leur poids et du regard paternaliste de certains praticiens, explique-t-elle. D’ailleurs, nombreux sont ceux « qui n’imaginent pas qu’elles puissent avoir une sexualité, car eux ne s’imagineraient pas faire l’amour avec une personne grosse », poursuit la militante. L’accès à une contraception adaptée – d’urgence ou non – s’en trouverait donc dramatiquement impacté. Pour Christian Jamin, l’explica- tion est plus pragmatique : « La contraception d’urgence peut désormais se faire en achat direct, donc 90 % des femmes se la procurent en pharmacie ». Dans cette affaire, les médecins sont court-circuités : « puisqu’ils ne sont pas sollicités, ils se sont désintéressés de la question », conclut le gynécologue.
La pilule du lendemain n’est pourtant pas le seul recours des femmes après un rapport à risques. Comme le rappelle la Haute Autorité de Santé, le stérilet au cuivre, posé sous cinq jours, constitue une alternative fiable. Elle reste pourtant peu pratiquée, sans doute pour des raisons multiples : d’une part, la méconnaissance de cette solution. D’autre part, le délai des cinq jours, compliqué à tenir avec les rendez- vous à prendre pour la prescription puis la pose d’un stérilet. Enfin, ce dispositif invasif n’est pas bien supporté par toutes ; une fois posé, il se mue en contraception au long cours, ce que toutes les femmes ne souhaitent pas. Il semble alors logique qu’elles se tournent en premier lieu vers la pilule du lendemain, librement accessible en pharmacie. « L’État a évidemment pris la bonne décision en mettant les contraceptions d’urgence en accès direct. Mais sans ordonnance, elles ne sont pas remboursées. Les femmes ont opté surtout pour le moins cher, le Norlevo [vendu 4 à 5 €, contre plus de 17 € pour EllaOne, ndlr]. Dommage, car les études avaient clairement montré qu’il était aussi moins efficace », souligne Christian Jamin. Surtout, donc, chez les personnes grosses, pour reprendre les termes de Corps Cool. 2021 pourrait changer la donne : alors que les deux molécules sont désormais des génériques, on peut logiquement s’attendre à ce que le critère du prix recule au profit d’autres critères : délai de prise ou efficacité renforcée, notamment en fonction du poids de chacune.
La sénatrice Laurence Rossignol s’est récemment emparée du sujet, en écrivant au ministre de la Santé le 10 décembre 2020 pour demander s’il était prévu de diligenter une étude afin d’avoir des résultats précis et certains sur la baisse d’efficacité de la contraception.
Pour aller plus loin…
Faut-il continuer à parler d’IMC ?
Défini comme un standard par l’Organisation Mondiale de la Santé, l’Indice de Masse Corporelle (IMC) constitue l’outil premier du corps médical pour évaluer le poids et les risques associés chez les adultes de 18 à 65 ans. Il est calculé à partir de la taille et du poids d’une personne, sans que d’autres facteurs ne soient pris en compte. L’OMS distingue plusieurs catégories, de la dénutrition (IMC < 16,5) à « l’obésité morbide ou massive » (IMC > 40). La « corpulence normale » est située entre 18,5 et 25, tandis que le surpoids débute à 25 et l’obésité à 30.
Les termes et catégories même d’« obésité » et de « surpoids » ne font toutefois pas l’unanimité, notamment chez les activistes anti-grossophobie, qui les jugent stigmatisants et considèrent que le système même de l’IMC est insuffisant pour évaluer l’état de santé d’une personne. D’autres indicateurs pourraient ainsi être utilisés, comme le tour de taille, qui indique la présence de graisse viscérale, stockée à l’intérieur de la cavité abdominale et autour de plu- sieurs organes vitaux et qui présente le plus grand risque pour la santé.
La contraception d’urgence
La pilule du lendemain, qu’elle soit à base de molécule lévonorgestrel ou ulipristal, agit directement sur les ovaires en bloquant l’ovulation. Résultat : les spermatozoïdes présents dans les trompes ne peuvent pas rencontrer d’ovule. Les études estiment que la contraception d’urgence fonctionne à 85 %. Selon la molécule choisie, la pilule du lendemain doit être prise trois à cinq jours maximum après le rapport sexuel.